نموذج إذن ولي الأمر للرحلات الميدانية / الرحلات المدرسية

---

القسم الأول: بيانات المؤسسة

اسم المؤسسة: [اسم المؤسسة] أدخل الاسم القانوني الكامل للمدرسة أو النادي الرياضي أو الحضانة.

العنوان: [عنوان المؤسسة] العنوان البريدي الكامل.

اسم جهة الاتصال الرئيسية: [اسم الشخص المسؤول عن التواصل] هاتف جهة الاتصال الرئيسية: [هاتف التواصل] البريد الإلكتروني لجهة الاتصال الرئيسية: [البريد الإلكتروني للتواصل]

---

القسم الثاني: تفاصيل الرحلة / النشاط الخارجي

اسم الرحلة / النشاط الخارجي: [اسم الرحلة] عنوان وصفي مختصر، مثل: “رحلة يوم المتحف العلمي” أو “بطولة كرة القدم الإقليمية”.

الوجهة: [اسم الوجهة وعنوانها] الاسم الكامل والعنوان الكامل للمكان أو الموقع.

الهدف من الرحلة والأنشطة المخطّطة: [هدف الرحلة والأنشطة] صِف ما سيقوم به الطفل، مثل: “جولة موجَّهة في المتحف، وورش عمل علمية تطبيقية، وغداء في الهواء الطلق.”

التاريخ (التواريخ): [تاريخ/تواريخ الرحلة] أدخل جميع التواريخ إذا كانت الرحلة تمتد لأكثر من يوم.

وقت المغادرة: [وقت المغادرة] — نقطة المغادرة: [موقع المغادرة]

وقت العودة المتوقع: [وقت العودة] — نقطة العودة: [موقع العودة]

وسيلة (وسائل) النقل: [وسيلة/وسائل النقل] مثل: “حافلة مستأجرة”، “قطار عام”، “سيرًا على الأقدام”. اذكر جميع وسائل النقل المستخدمة.

الكوادر المشرفة: [أسماء الكوادر المشرفة أو نسبة الإشراف] اذكر أسماء المسؤولين الرئيسيين والمتطوعين، أو حدّد نسبة البالغين إلى الأطفال المقرّرة. ملاحظة: تتفاوت الحدود الدنيا لنسب الإشراف؛ يرجى التحقق من الجهة المحلية المختصة أو الهيئة المنظِّمة.

المخاطر المعروفة والمتوقعة: [المخاطر الخاصة بالنشاط] كن محددًا، مثل: “التنقل عبر الطريق العام؛ تضاريس خارجية غير منتظمة؛ أنشطة رياضية تتضمن تلامسًا جسديًا؛ التعرض لحيوانات غير مألوفة.” لا تترك هذا الحقل فارغًا — فالإفصاح الكافي عن المخاطر ضروري للحصول على موافقة مستنيرة.

التكلفة لكل طفل: [المبلغ والعملة] حدّد إجمالي المبلغ الواجب سداده من قِبَل ولي الأمر، إن وُجد.

سياسة الاسترداد: [سياسة الاسترداد] مثل: “استرداد كامل عند تقديم طلب انسحاب كتابي قبل [التاريخ]؛ لا يُردّ المبلغ بعد ذلك التاريخ.”

بيان التأمين: [بيان التغطية التأمينية] وضّح ما إذا كان المشاركون مشمولين بتأمين خلال هذه الرحلة، مثل: “يُغطى المشاركون بموجب وثيقة التأمين الجماعي للمسؤولية والحوادث الشخصية التابعة للمؤسسة.”

---

القسم الثالث: بيانات الطفل

الاسم القانوني الكامل للطفل: [الاسم الكامل للطفل] كما يرد في الوثائق الرسمية.

تاريخ الميلاد: [تاريخ ميلاد الطفل] يوم/شهر/سنة.

العمر وقت الرحلة: [عمر الطفل]

الفصل / المجموعة / الفريق: [فصل الطفل أو مجموعته] مثل: “الصف الخامس - فصل القيقب”، “فريق أقل من 12 سنة الأزرق”، “قاعة الحضانة ب”.

---

القسم الرابع: جهات الاتصال في حالات الطوارئ

جهة الاتصال الأولى في حالات الطوارئ

الاسم الكامل: [اسم جهة الاتصال الأولى] صلة القرابة بالطفل: [صلة القرابة لجهة الاتصال الأولى] الهاتف الرئيسي: [هاتف جهة الاتصال الأولى 1] الهاتف البديل: [هاتف جهة الاتصال الأولى 2] يُستحسن ذكر رقم ثانٍ إن أمكن.

جهة الاتصال الثانية في حالات الطوارئ

الاسم الكامل: [اسم جهة الاتصال الثانية] صلة القرابة بالطفل: [صلة القرابة لجهة الاتصال الثانية] الهاتف الرئيسي: [هاتف جهة الاتصال الثانية 1] الهاتف البديل: [هاتف جهة الاتصال الثانية 2] يُتصل بهذه الجهة فقط إذا تعذّر الوصول إلى جهة الاتصال الأولى.

---

القسم الخامس: المعلومات الطبية

تُجمَع هذه المعلومات حصرًا لضمان سلامة طفلكم وصحته خلال الرحلة. ولن تُشارَك إلا مع الكوادر المسؤولة مباشرةً عن طفلكم يوم الرحلة، وستُحفظ بشكل آمن. يرجى تعبئة جميع الخانات؛ واكتب “لا شيء” عند عدم الانطباق.

اسم طبيب الأسرة / الطبيب العام للطفل: [اسم الطبيب] (يُوصى به) في حال احتاج المشرفون إلى السجل الطبي في حالة طارئة.

هاتف العيادة / المركز الصحي: [هاتف الطبيب]

رقم بطاقة الصحة / التأمين الصحي: [رقم البطاقة الصحية أو رقم التأمين] (يُوصى به) قد يُسهم في تسريع تلقّي العلاج في بعض الدول.

5أ. الحالات الطبية

هل يعاني الطفل من أي حالات طبية مشخَّصة، أو أمراض مزمنة، أو احتياجات صحية مستمرة (مثل الربو، والسكري، والصرع، وأمراض القلب)؟

☐ لا ☐ نعم — إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى الوصف:

[تفاصيل الحالات الطبية] اذكر الحالة، والمحفّزات المعروفة، والإجراء الذي يجب على الكوادر اتخاذه.

5ب. الحساسية

هل يعاني الطفل من أي حساسية (غذائية، أو دوائية، أو بيئية، أو من لسعات الحشرات، وما إلى ذلك)؟

☐ لا ☐ نعم — إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تعبئة الجدول:

مسبّب الحساسية	النوع (غذائي / دوائي / بيئي / أخرى)	الشدّة (خفيفة / معتدلة / شديدة / صدمة تحسسية)	الإجراء المطلوب
[مسبّب الحساسية 1]	[النوع]	[الشدة]	[الإجراء]
[مسبّب الحساسية 2]	[النوع]	[الشدة]	[الإجراء]

في حالات الصدمة التحسسية: يرجى تأكيد ما إذا كان حقن الأدرينالين الذاتي (مثل EpiPen) سيُحمَل أثناء الرحلة.

هل صُرف له حقن الأدرينالين الذاتي؟ ☐ لا ☐ نعم — يحمله: ☐ الطفل ☐ أحد أعضاء الكادر

5ج. الأدوية

هل يحتاج الطفل إلى تناول أي دواء خلال الرحلة؟

☐ لا ☐ نعم — إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تعبئة الجدول:

اسم الدواء	الجرعة	وقت (أوقات) الإعطاء	متطلبات التخزين	بوصفة طبية / بدون وصفة
[اسم الدواء 1]	[الجرعة]	[التوقيت]	[التخزين]	[بوصفة / بدون وصفة]
[اسم الدواء 2]	[الجرعة]	[التوقيت]	[التخزين]	[بوصفة / بدون وصفة]

أُفوِّض الكوادر بإعطاء الدواء (الأدوية) المدرجة أعلاه: ☐ نعم ☐ لا

في حال الموافقة، يرجى التأكد من تسليم الدواء في عبوته الأصلية مع ملصق يحمل التعليمات المكتوبة للإعطاء.

5د. المتطلبات الغذائية

هل للطفل أي متطلبات غذائية تتجاوز الحساسية المذكورة أعلاه (مثل: نباتي، حلال، كوشير، خالٍ من اللاكتوز)؟

☐ لا ☐ نعم — إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى الوصف: [المتطلبات الغذائية]

5هـ. احتياجات الحركة وإمكانية الوصول

هل للطفل أي احتياجات تتعلق بالحركة، أو الإدراك الحسي، أو إمكانية الوصول ينبغي للكوادر مراعاتها أثناء التنقل أو في موقع النشاط؟

☐ لا ☐ نعم — إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى الوصف: [احتياجات إمكانية الوصول]

5و. ملاحظات سلوكية / احتياجات التعليم الخاص / خطة التعليم الفردية

هل يخضع الطفل لخطة تعليم فردية، أو خطة دعم، أو احتياجات سلوكية أو تعليم خاص موثّقة ينبغي للكوادر الإحاطة بها؟

☐ لا ☐ نعم — إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى الوصف أو إرفاق المعلومات ذات الصلة: [ملاحظات التعليم الخاص أو السلوك]

---

القسم السادس: تفويضات خاصة بالأنشطة

6أ. السباحة / الأنشطة المائية

هل تتضمن هذه الرحلة سباحةً أو أي نشاط مائي؟

☐ غير منطبق

إذا كان منطبقًا:

أفوِّض طفلي بالمشاركة في أنشطة السباحة / الأنشطة المائية: ☐ نعم ☐ لا

مستوى السباحة لدى الطفل: ☐ غير قادر على السباحة ☐ مبتدئ / ضعيف ☐ سبّاح ماهر تُستخدم هذه المعلومات لتخصيص الإشراف المناسب.

6ب. التصوير الفوتوغرافي والمرئي

قد يلتقط أعضاء الكادر المعتمدون صورًا أو مقاطع فيديو قصيرة خلال الرحلة.

(أولًا) الاستخدام الداخلي — لسجلات [اسم المؤسسة]، والنشرات الداخلية، ولوحات الإعلانات، والمعارض: أوافق على تصوير طفلي / تصويره لأغراض الاستخدام الداخلي: ☐ نعم ☐ لا

(ثانيًا) الاستخدام العام أو الخارجي — للنشر على موقع المؤسسة الإلكتروني، أو قنوات التواصل الاجتماعي، أو المراسلات الخارجية: أوافق على تصوير طفلي / تصويره للاستخدام العام / الخارجي: ☐ نعم ☐ لا

يمكنكم الموافقة على الاستخدام الداخلي مع رفض الاستخدام العام. ويحق لكم سحب كلتا الموافقتين كتابيًا في أي وقت.

تنبيه بشأن وسائل التواصل الاجتماعي: يُرجى من الأسر عدم نشر صور تُظهر هوية أطفال آخرين على منصات التواصل الاجتماعي العامة دون الحصول على موافقة أولياء أمور هؤلاء الأطفال.

---

القسم السابع: ترتيبات استلام الطفل

سيعود الطفل إلى [موقع العودة] في حدود الساعة [وقت العودة].

من سيستلم الطفل في نهاية الرحلة؟

☐ سيعود الطفل إلى المنزل باستقلالية (لطلاب المرحلة الثانوية فقط، حيث تسمح بذلك سياسة المدرسة) ☐ سيُستلم الطفل من قِبَل:

الشخص المفوَّض 1 — الاسم الكامل: [اسم المفوَّض بالاستلام 1] صلة القرابة: [صلة قرابة المفوَّض بالاستلام 1] الهاتف: [هاتف المفوَّض بالاستلام 1]

الشخص المفوَّض 2 — الاسم الكامل: [اسم المفوَّض بالاستلام 2] (اختياري) صلة القرابة: [صلة قرابة المفوَّض بالاستلام 2] الهاتف: [هاتف المفوَّض بالاستلام 2]

إذا حاول شخص بالغ غير مدرج في هذه القائمة استلام الطفل، فإن الكوادر مُوجَّهة بالتواصل مع جهة الاتصال الأولى في حالات الطوارئ قبل السماح بمغادرة الطفل.

---

القسم الثامن: تفويض علاج طبي طارئ

في حال احتاج طفلي إلى رعاية طبية عاجلة خلال الرحلة وتعذّر على الكوادر الوصول إلى إحدى جهتَي الاتصال الطارئتين في الوقت المناسب، أُفوِّض الكوادر بطلب الرعاية الطبية الطارئة نيابةً عن طفلي — بما يشمل الاتصال بخدمات الطوارئ، ومرافقة طفلي إلى المرفق الطبي، والموافقة على الإسعافات الأولية الضرورية أو علاج تثبيت الحالة ريثما أصل.

يتيح هذا التفويض للكوادر التصرف وفق مصلحة طفلكم الفضلى في حين تُبذل كل الجهود المعقولة للتواصل معكم. وهو لا يُعدّ توكيلًا طبيًا شاملًا ولا يُلغي حقوقكم الوالدية.

☐ أمنح هذا التفويض للعلاج الطبي الطارئ

---

القسم التاسع: إقرار موافقة ولي الأمر / الوصي

بتوقيعي أدناه، أُقرّ بما يلي:

1. اطّلعت على تفاصيل الرحلة والأنشطة المخطّطة والمخاطر المعروفة الواردة في القسم الثاني وفهمتها.
2. قدّمت معلومات طبية وبيانات جهات الاتصال الطارئة دقيقةً وكاملةً في القسمين الرابع والخامس.
3. أوافق على مشاركة [الاسم الكامل للطفل] في [اسم الرحلة] بتاريخ [تاريخ/تواريخ الرحلة].
4. أعلم أنه يحق لي سحب هذه الموافقة كتابيًا إلى [البريد الإلكتروني للتواصل] في أي وقت قبل تاريخ المغادرة، وفق سياسة الاسترداد المبيّنة في القسم الثاني.
5. أعلم أن [اسم المؤسسة] قد تحتاج إلى تصوير الطفل أو الاطلاع على معلوماته الطبية كما هو مبيّن في هذا النموذج.

الاسم الكامل لولي الأمر / الوصي: [الاسم الكامل لولي الأمر أو الوصي] كما يرد في الوثائق الرسمية.

صلة القرابة بالطفل: [صلة قرابة ولي الأمر أو الوصي] مثل: “الأم”، “الأب”، “الوصي القانوني”، “الكافل”.

التوقيع: ___________________________________

يُفضَّل التوقيع بخط اليد. إذا قُدِّم هذا النموذج إلكترونيًا، قد يُقبَل اسم مكتوب وفق سياسة الموافقة الإلكترونية المعتمدة لدى [اسم المؤسسة] — يرجى التأكد من المؤسسة إذا كنتم غير متأكدين.

تاريخ التوقيع: [تاريخ التوقيع]

---

القسم العاشر: موافقة الطالب (يُوصى به للطلاب في حدود سن الحادية عشرة فما فوق)

يستند هذا القسم إلى مبادئ الممارسات الفضلى التي تُقرّ بأن الأطفال الأكبر سنًا ينبغي، حيثما كان ذلك ملائمًا، أن يُشرَكوا في القرارات التي تمسّهم. ولا يحل محل موافقة ولي الأمر. يُكيَّف عتبة السن وفق السياسة المحلية، أو توجيهات الهيئة المنظِّمة، أو مستوى النضج الفردي للطفل المقيَّم — إذ تحدد بعض أطر التعليم الخاص / خطط التعليم الفردية عتبات مختلفة.

أنا، [الاسم الكامل للطفل]، أفهم أنني سأحضر [اسم الرحلة] بتاريخ [تاريخ/تواريخ الرحلة]. أفهم الأنشطة المخطّطة والقواعد الواجب عليّ الالتزام بها. أوافق على المشاركة والالتزام بتعليمات السلامة الصادرة من الكوادر.

توقيع الطالب: ___________________________________ التاريخ: [تاريخ موافقة الطالب]

---

القسم الحادي عشر: إشعار حماية البيانات / الخصوصية

الجهة المسؤولة عن البيانات: [اسم المؤسسة]، [عنوان المؤسسة].

الغرض: تُجمَع البيانات الشخصية الواردة في هذا النموذج حصرًا لتنظيم مشاركة طفلكم الآمنة في [اسم الرحلة] وإدارتها.

مشاركة البيانات مع: الكوادر المشرفة المذكورة في القسم الثاني، وخدمات الطوارئ عند الاقتضاء، ومزوّد الخدمة في موقع النشاط أو مزوّد خدمة النقل حيثما دعت الضرورة التشغيلية.

فترة الاحتفاظ: سيُحتفظ بهذا النموذج لمدة [مدة الاحتفاظ، مثل: “12 شهرًا من تاريخ الرحلة”] ثم يُتلَف بشكل آمن، ما لم تستوجب مسألة حماية أو تأمين الاحتفاظ به لمدة أطول.

حقوقكم: يحق لكم الاطلاع على بياناتكم الشخصية، أو تصحيحها، أو طلب حذفها. تواصلوا مع [البريد الإلكتروني للتواصل] لممارسة هذه الحقوق.

تعالج هذه المؤسسة البيانات الشخصية وفق قانون حماية البيانات المعمول به وسياسة الخصوصية الخاصة بها، المتاحة على [رابط سياسة الخصوصية أو “عند الطلب”].

---

القسم الثاني عشر: للاستخدام الداخلي للمؤسسة فقط

استُلم النموذج من قِبَل (اسم الموظف): [اسم مستلم النموذج]

تاريخ الاستلام: [تاريخ الاستلام]

تأكيد السداد: ☐ نعم ☐ لا ☐ غير منطبق — المبلغ المستلم: [مبلغ الدفع]

تمّ توثيق المعلومات الطبية وتسليمها إلى المشرف الرئيسي: ☐ نعم ☐ غير منطبق

تمّ استلام الدواء من ولي الأمر: ☐ نعم ☐ لا ☐ غير منطبق — الكمية / الوصف: [وصف الدواء المستلم]

تمّ إعادة الدواء إلى ولي الأمر بعد الرحلة: ☐ نعم ☐ لا ☐ غير منطبق — أعاده: [اسم من أعاد الدواء] بتاريخ [تاريخ إعادة الدواء]

ملاحظات: [ملاحظات إدارية]

---

الإصدار: 1.0 | نموذج صادر عن [اسم المؤسسة] | تاريخ المراجعة: [تاريخ مراجعة النموذج]

---

كيفية استخدام هذا النموذج

• خصّص النموذج قبل توزيعه. استبدل كل [حقل بين قوسين معقوفين] في القسمين الأول والثاني ببيانات مؤسستك الفعلية قبل إرسال النموذج إلى الأسر. لا ترسل نموذجًا يحتوي على حقول المؤسسة أو الرحلة غير مكتملة — إذ لا يمكن لأولياء الأمور منح موافقة مستنيرة دون هذه المعلومات.

• أكمل القسم الثاني كاملًا، ولا سيما حقل المخاطر. إبقاء حقل “المخاطر المعروفة والمتوقعة” فارغًا أو مُبهَمًا يُخلّ بالموافقة المستنيرة وواجب الرعاية الملقى على عاتقكم. كونوا محددين بشأن الأنشطة والبيئة (التنقل بالطريق العام، والقرب من الماء، والتضاريس الخارجية، والرياضات التلامسية، وغيرها).

• وزّعوا النموذج مبكرًا بما يكفي لإتاحة الفرصة للأسر للقراءة والاستفسار وإعادة النموذج. يُوصى بحدٍّ أدنى أسبوعين قبل موعد المغادرة. ينبغي متابعة النماذج المتأخرة في الإعادة أو غير المكتملة على الفور — لا يُسمح لأي طفل بالمشاركة في الرحلة دون نموذج موقَّع ومكتمل.

• تحقق من اكتمال كل نموذج مُعاد. قبل الرحلة، تأكد من اكتمال القسمين الرابع والخامس والثامن والتاسع. النماذج التي تحتوي معلومات طبية أو بيانات اتصال طارئ ناقصة ينبغي إعادتها إلى ولي الأمر لإكمالها. انقل أي إشارات طبية (الحساسية، والأدوية، والحالات المرضية) إلى نشرة الإحاطة الخاصة بالكوادر.

• احفظ النماذج الأصلية بشكل آمن. خزّن النماذج المكتملة في ملف مُقفَل لا يطّلع عليه إلا منسّق الرحلات والمشرف الرئيسي. أحضر نسخًا من قسمَي المعلومات الطبية وجهات الاتصال الطارئة لكل طفل يوم الرحلة. أتلف النماذج بعد انتهاء فترة الاحتفاظ المحددة.

• هذا النموذج دليل إرشادي عام وليس استشارة قانونية. تتفاوت المتطلبات والمصطلحات وأفضل الممارسات بين الدول والقطاعات والهيئات التنظيمية. يُنصح بعرض نموذجكم على مسؤول الحماية في المؤسسة، أو المستشار القانوني، أو الهيئة المنظِّمة المختصة قبل استخدامه لأول مرة، وإعادة النظر فيه كلما طرأت تغييرات جوهرية على أنشطتكم أو سياساتكم.