Formulaire de consentement parental — Sortie scolaire / Excursion

Section 1 : Coordonnées de l’établissement

Nom de l’établissement : [NOM DE L’ÉTABLISSEMENT] Indiquez la dénomination légale complète de l’école, du club sportif ou de la crèche.

Adresse : [ADRESSE DE L’ÉTABLISSEMENT] Adresse postale complète.

Nom du contact principal : [NOM DU CONTACT] Téléphone du contact principal : [TÉLÉPHONE DU CONTACT] E-mail du contact principal : [E-MAIL DU CONTACT]

Section 2 : Détails de la sortie / excursion

Nom de la sortie / excursion : [NOM DE LA SORTIE] Un titre court et descriptif, par exemple « Journée au Musée des Sciences » ou « Tournoi régional de football ».

Destination : [NOM ET ADRESSE DE LA DESTINATION] Nom complet et adresse du lieu ou de la destination.

Objectif et activités prévues : [OBJECTIF ET ACTIVITÉS DE LA SORTIE] Décrivez ce que l’enfant va faire, par exemple : « Visite guidée du musée, ateliers scientifiques pratiques, pique-nique en plein air. »

Date(s) : [DATE(S) DE LA SORTIE] Indiquez toutes les dates si la sortie s’étend sur plusieurs jours.

Heure de départ : [HEURE DE DÉPART] — Point de départ : [LIEU DE DÉPART]

Heure de retour prévue : [HEURE DE RETOUR] — Point de retour : [LIEU DE RETOUR]

Mode(s) de transport : [MODE(S) DE TRANSPORT] Par exemple : « Car affrété », « Train », « À pied ». Listez tous les modes utilisés.

Personnel encadrant : [NOMS DU PERSONNEL ENCADRANT OU TAUX D’ENCADREMENT] Listez les noms des responsables et bénévoles, ou précisez le taux d’encadrement adulte/enfant prévu. Remarque : les taux d’encadrement minimaux varient ; vérifiez auprès de votre autorité locale ou organisme de tutelle.

Risques connus et prévisibles : [RISQUES SPÉCIFIQUES À L’ACTIVITÉ] Soyez précis, par exemple : « Trajet par la route ; terrain extérieur avec surfaces irrégulières ; activités sportives de contact ; exposition à des animaux inconnus. » Ne laissez pas ce champ vide — une information adéquate sur les risques est indispensable au consentement éclairé.

Coût par enfant : [MONTANT ET DEVISE] Indiquez le coût total à la charge du parent, le cas échéant.

Politique de remboursement : [POLITIQUE DE REMBOURSEMENT] Par exemple : « Remboursement intégral si le désistement est reçu par écrit avant le [DATE] ; aucun remboursement après cette date. »

Déclaration d’assurance : [DÉCLARATION DE COUVERTURE D’ASSURANCE] Précisez quelle assurance, le cas échéant, couvre les participants pendant cette sortie, par exemple : « Les participants sont couverts par la police d’assurance responsabilité civile et accidents corporels de groupe de l’établissement. »

Section 3 : Informations sur l’enfant

Nom et prénom de l’enfant (état civil) : [NOM COMPLET DE L’ENFANT] Tel qu’il figure sur les documents officiels.

Date de naissance : [DATE DE NAISSANCE DE L’ENFANT] JJ/MM/AAAA.

Âge au moment de la sortie : [ÂGE DE L’ENFANT]

Classe / Groupe / Équipe : [CLASSE OU GROUPE DE L’ENFANT] Par exemple : « CE2 — Classe Érable », « Équipe U12 Bleue », « Section Maternelle B ».

Section 4 : Contacts en cas d’urgence

Contact d’urgence principal

Nom et prénom : [NOM DU CONTACT PRINCIPAL] Lien avec l’enfant : [LIEN DU CONTACT PRINCIPAL] Téléphone principal : [TÉLÉPHONE 1 DU CONTACT PRINCIPAL] Téléphone secondaire : [TÉLÉPHONE 2 DU CONTACT PRINCIPAL] Indiquez un second numéro dans la mesure du possible.

Contact d’urgence secondaire

Nom et prénom : [NOM DU CONTACT SECONDAIRE] Lien avec l’enfant : [LIEN DU CONTACT SECONDAIRE] Téléphone principal : [TÉLÉPHONE 1 DU CONTACT SECONDAIRE] Téléphone secondaire : [TÉLÉPHONE 2 DU CONTACT SECONDAIRE] À contacter uniquement si le contact principal est injoignable.

Section 5 : Informations médicales

Ces informations sont collectées dans le seul but de garantir la sécurité et le bien-être de votre enfant pendant la sortie. Elles seront communiquées uniquement au personnel directement responsable de votre enfant le jour de la sortie et conservées de manière sécurisée. Veuillez remplir tous les champs ; inscrivez « Aucun » lorsqu’un champ ne s’applique pas.

Nom du médecin de famille / généraliste de l’enfant : [NOM DU MÉDECIN] (Recommandé) En cas de besoin d’accès aux antécédents médicaux lors d’une urgence.

Téléphone du cabinet / de la clinique : [TÉLÉPHONE DU MÉDECIN]

Numéro de carte de santé / d’assurance : [NUMÉRO DE CARTE SANTÉ OU D’ASSURANCE] (Recommandé) Peut contribuer à accélérer la prise en charge dans certains pays.

5a. Antécédents médicaux

L’enfant présente-t-il des maladies diagnostiquées, des affections chroniques ou des besoins de santé continus (ex. asthme, diabète, épilepsie, maladie cardiaque) ?

☐ Non ☐ Oui — Si oui, veuillez décrire :

[DÉTAIL DES ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX] Indiquez la pathologie, les facteurs déclenchants éventuels et les mesures à prendre par le personnel.

5b. Allergies

L’enfant présente-t-il des allergies (alimentaires, médicamenteuses, environnementales, piqûres d’insectes, etc.) ?

☐ Non ☐ Oui — Si oui, veuillez compléter le tableau :

Allergène	Type (Alimentaire / Médicamenteux / Environnemental / Autre)	Sévérité (Légère / Modérée / Sévère / Anaphylactique)	Mesures à prendre
[ALLERGÈNE 1]	[TYPE]	[SÉVÉRITÉ]	[MESURES]
[ALLERGÈNE 2]	[TYPE]	[SÉVÉRITÉ]	[MESURES]

En cas de réaction anaphylactique : confirmez ci-dessous si un auto-injecteur (ex. EpiPen) sera porté sur l’enfant.

Auto-injecteur prescrit ? ☐ Non ☐ Oui — Porté par : ☐ L’enfant ☐ Un membre du personnel

5c. Médicaments

L’enfant doit-il prendre des médicaments pendant la sortie ?

☐ Non ☐ Oui — Si oui, veuillez compléter le tableau :

Nom du médicament	Dose	Heure(s) d’administration	Conditions de conservation	Prescription / Sans ordonnance
[NOM DU MÉDICAMENT 1]	[DOSE]	[HORAIRE]	[CONDITIONS DE CONSERVATION]	[ORDONNANCE/SANS ORDONNANCE]
[NOM DU MÉDICAMENT 2]	[DOSE]	[HORAIRE]	[CONDITIONS DE CONSERVATION]	[ORDONNANCE/SANS ORDONNANCE]

J’autorise le personnel à administrer les médicaments listés ci-dessus : ☐ Oui ☐ Non

Si oui, veillez à fournir le médicament dans son conditionnement d’origine étiqueté, accompagné d’instructions écrites d’administration.

5d. Régime alimentaire

L’enfant a-t-il des besoins alimentaires particuliers au-delà des allergies mentionnées ci-dessus (ex. végétarien, halal, casher, sans lactose) ?

☐ Non ☐ Oui — Si oui, veuillez préciser : [RÉGIME ALIMENTAIRE]

5e. Besoins en mobilité et accessibilité

L’enfant a-t-il des besoins particuliers en matière de mobilité, de sensorialité ou d’accessibilité dont le personnel devrait être informé pour le transport ou sur le lieu de la sortie ?

☐ Non ☐ Oui — Si oui, veuillez préciser : [BESOINS D’ACCESSIBILITÉ]

5f. Notes comportementales / ULIS / PAP / PPS

L’enfant fait-il l’objet d’un Plan d’Accompagnement Personnalisé, d’un Projet Personnalisé de Scolarisation, d’un plan de soutien ou de besoins comportementaux ou éducatifs particuliers documentés dont le personnel devrait être informé ?

☐ Non ☐ Oui — Si oui, veuillez décrire ou joindre les informations pertinentes : [NOTES COMPORTEMENTALES OU BESOINS PARTICULIERS]

Section 6 : Autorisations spécifiques aux activités

6a. Natation / Activités aquatiques

Cette sortie comprend-elle de la natation ou une activité en milieu aquatique ?

☐ Sans objet

Le cas échéant :

J’autorise mon enfant à participer aux activités de natation / aquatiques : ☐ Oui ☐ Non

Niveau de natation de l’enfant : ☐ Non-nageur ☐ Nageur débutant / faible niveau ☐ Nageur confirmé Cette information sert à définir le niveau de surveillance approprié.

6b. Photographie et vidéo

Pendant la sortie, des photographies ou de courtes vidéos pourront être prises par le personnel autorisé.

(i) Usage interne — pour les archives, bulletins internes, tableaux d’affichage ou expositions de [NOM DE L’ÉTABLISSEMENT] : Je consens à ce que mon enfant soit photographié / filmé pour un usage interne : ☐ Oui ☐ Non

(ii) Usage public ou externe — pour publication sur le site web de l’établissement, les réseaux sociaux ou les communications externes : Je consens à ce que mon enfant soit photographié / filmé pour un usage public / externe : ☐ Oui ☐ Non

Vous pouvez consentir à l’usage interne tout en refusant l’usage public. Ces deux consentements peuvent être retirés par écrit à tout moment.

Avis concernant les réseaux sociaux : Les familles sont priées de ne pas publier sur les réseaux sociaux publics des photographies permettant d’identifier clairement d’autres enfants sans le consentement des parents de ces enfants.

Section 7 : Modalités de récupération de l’enfant

L’enfant sera de retour à [LIEU DE RETOUR] à environ [HEURE DE RETOUR].

Qui récupérera l’enfant à la fin de la sortie ?

☐ L’enfant rentrera seul à la maison (collégiens/lycéens uniquement, dans les cas autorisés par le règlement de l’établissement) ☐ L’enfant sera récupéré par :

Personne autorisée 1 — Nom et prénom : [NOM DE LA PERSONNE AUTORISÉE 1] Lien avec l’enfant : [LIEN DE LA PERSONNE AUTORISÉE 1] Téléphone : [TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE AUTORISÉE 1]

Personne autorisée 2 — Nom et prénom : [NOM DE LA PERSONNE AUTORISÉE 2] (facultatif) Lien avec l’enfant : [LIEN DE LA PERSONNE AUTORISÉE 2] Téléphone : [TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE AUTORISÉE 2]

Si un adulte ne figurant pas sur cette liste tente de récupérer l’enfant, le personnel est tenu de contacter le contact d’urgence principal avant de confier l’enfant à cette personne.

Section 8 : Autorisation de soins médicaux d’urgence

Dans le cas où mon enfant nécessiterait des soins médicaux urgents pendant la sortie et que le personnel serait dans l’impossibilité de joindre l’un ou l’autre des contacts d’urgence en temps voulu, j’autorise le personnel à faire appel aux services médicaux d’urgence au nom de mon enfant — y compris appeler les secours, accompagner mon enfant dans un établissement de soins et consentir aux premiers secours ou aux traitements de stabilisation nécessaires dans l’attente de mon arrivée.

Cette autorisation permet au personnel d’agir dans l’intérêt supérieur de votre enfant pendant que tous les efforts raisonnables sont déployés pour vous contacter. Elle ne constitue pas une délégation de l’autorité parentale complète et ne saurait se substituer à vos droits parentaux.

☐ J’accorde cette autorisation de soins médicaux d’urgence

Section 9 : Déclaration de consentement du parent / tuteur

En signant ci-dessous, je confirme que :

J’ai lu et compris les détails de la sortie, les activités prévues et les risques connus décrits à la Section 2.
J’ai fourni des informations médicales et des contacts d’urgence exacts et complets aux Sections 4 et 5.
Je donne mon consentement pour que [NOM COMPLET DE L’ENFANT] participe à [NOM DE LA SORTIE] le(s) [DATE(S) DE LA SORTIE].
Je comprends que je peux retirer ce consentement par écrit à l’adresse [E-MAIL DU CONTACT] à tout moment avant la date de départ, sous réserve de la politique de remboursement indiquée à la Section 2.
Je comprends que [NOM DE L’ÉTABLISSEMENT] peut être amené à prendre des photographies de l’enfant ou à accéder aux informations médicales décrites dans ce formulaire.

Nom et prénom du parent / tuteur : [NOM COMPLET DU PARENT OU TUTEUR] Tel qu’il figure sur les documents officiels.

Lien avec l’enfant : [LIEN DU PARENT OU TUTEUR] Par exemple : « Mère », « Père », « Tuteur légal », « Famille d’accueil ».

Signature : ___________________________________

Une signature manuscrite est préférable. Si ce formulaire est soumis électroniquement, un nom dactylographié pourra être accepté conformément à la politique de consentement électronique de [NOM DE L’ÉTABLISSEMENT] — veuillez confirmer avec l’établissement si vous avez un doute.

Date de signature : [DATE DE SIGNATURE]

Section 10 : Assentiment de l’élève (recommandé pour les élèves d’environ 11 ans et plus)

Cette section s’appuie sur les principes de bonnes pratiques reconnaissant que les enfants plus âgés devraient, lorsque cela est approprié, avoir voix au chapitre dans les décisions qui les concernent. Elle ne remplace pas le consentement parental. Adaptez le seuil d’âge à votre politique locale, aux recommandations de votre organisme de tutelle, ou au degré de maturité évalué de l’enfant — certains cadres ULIS/PAP/PPS prévoient des seuils différents.

Moi, [NOM COMPLET DE L’ENFANT], je comprends que je vais participer à [NOM DE LA SORTIE] le(s) [DATE(S) DE LA SORTIE]. Je comprends les activités prévues et les règles que je dois respecter. J’accepte de participer et de suivre les consignes de sécurité données par le personnel.

Signature de l’élève : ___________________________________ Date : [DATE D’ASSENTIMENT DE L’ÉLÈVE]

Section 11 : Protection des données / Avis de confidentialité

Responsable du traitement : [NOM DE L’ÉTABLISSEMENT], [ADRESSE DE L’ÉTABLISSEMENT].

Finalité : Les données personnelles figurant sur ce formulaire sont collectées dans le seul but d’organiser et de gérer la participation sécurisée de votre enfant à [NOM DE LA SORTIE].

Destinataires des données : Le personnel encadrant mentionné à la Section 2, les services de secours si nécessaire, ainsi que le lieu d’accueil ou le prestataire de transport, dans la mesure nécessaire à des fins opérationnelles.

Durée de conservation : Ce formulaire sera conservé pendant [DURÉE DE CONSERVATION, EX. « 12 mois après la date de la sortie »] puis détruit de manière sécurisée, à moins qu’une question de protection de l’enfance ou d’assurance nécessite une conservation plus longue.

Vos droits : Vous avez le droit d’accéder à vos données personnelles, de les rectifier ou d’en demander la suppression. Contactez [E-MAIL DU CONTACT] pour exercer ces droits.

Cet établissement traite les données personnelles conformément à la législation applicable en matière de protection des données et à sa propre politique de confidentialité, disponible à l’adresse [URL DE LA POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ OU « sur demande »].

Section 12 : Réservé à l’usage interne de l’établissement

Formulaire reçu par (nom du personnel) : [NOM DU RÉCEPTIONNAIRE]

Date de réception : [DATE DE RÉCEPTION]

Paiement confirmé : ☐ Oui ☐ Non ☐ Sans objet — Montant reçu : [MONTANT DU PAIEMENT]

Informations médicales notées et transmises au responsable de la sortie : ☐ Oui ☐ Sans objet

Médicaments reçus des parents : ☐ Oui ☐ Non ☐ Sans objet — Quantité / description : [DESCRIPTION DES MÉDICAMENTS REÇUS]

Médicaments restitués aux parents après la sortie : ☐ Oui ☐ Non ☐ Sans objet — Restitué par : [NOM DU RESTITUANT] le [DATE DE RESTITUTION]

Notes : [NOTES ADMINISTRATIVES]

Version : 1.0 | Modèle émis par [NOM DE L’ÉTABLISSEMENT] | Date de révision : [DATE DE RÉVISION DU MODÈLE]

Comment utiliser ce modèle

Personnalisez avant la diffusion. Remplacez chaque [ESPACE RÉSERVÉ ENTRE CROCHETS] des Sections 1 et 2 par les informations réelles de votre établissement avant d’envoyer le formulaire aux familles. N’envoyez jamais un formulaire avec des champs de l’établissement ou de la sortie non remplis — les parents ne peuvent pas donner un consentement éclairé sans ces informations.
Remplissez intégralement la Section 2, en particulier le champ des risques. Laisser le champ « Risques connus et prévisibles » vide ou vague compromet le consentement éclairé et votre obligation de vigilance. Soyez précis quant aux activités et à l’environnement (trajet routier, proximité de l’eau, terrain extérieur, sport de contact, etc.).
Distribuez le formulaire suffisamment à l’avance pour que les familles puissent le lire, poser des questions et le retourner. Un minimum de deux semaines avant le départ est fortement recommandé. Les retours tardifs ou les formulaires incomplets doivent faire l’objet d’une relance rapide — ne permettez en aucun cas à un enfant de partir sans formulaire signé et complet.
Vérifiez l’exhaustivité de chaque formulaire retourné. Avant la sortie, confirmez que les Sections 4, 5, 8 et 9 sont entièrement remplies. Les sections médicales ou contacts d’urgence incomplètes doivent être renvoyées au parent pour complétion. Reportez tout signalement médical (allergies, médicaments, antécédents) dans votre fiche de briefing du personnel.
Conservez les originaux en lieu sûr. Rangez les formulaires complétés dans un classeur verrouillé, accessible uniquement au coordinateur de la sortie et au responsable. Emportez des copies des sections médicales et contacts d’urgence de chaque enfant le jour J. Détruisez les formulaires à l’issue de la durée de conservation indiquée.
Ce modèle est un guide général et ne constitue pas un avis juridique. Les exigences, la terminologie et les bonnes pratiques varient selon les pays, les secteurs et les organismes de réglementation. Faites réviser votre modèle par le référent protection de l’enfance de votre établissement, un conseiller juridique ou l’organisme de tutelle compétent avant toute première utilisation, et révisez-le dès que vos activités ou vos politiques changent de manière significative.

Formulaire d'autorisation parentale pour les sorties scolaires / excursions

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