استمارة تسجيل الطالب / الطفل

استمارة الالتحاق / التسجيل السنوية

---

كيفية استخدام هذا النموذج

• استكملوا استمارة واحدة لكل طفل عن كل سنة التحاق، واستبدلوها في بداية كل سنة جديدة حتى تبقى المعلومات محدّثة.
• يجب أن يستكمل الأقسامَ أحدُ الوالدين أو الوصيّ الذي يتولّى المسؤولية الأبوية القانونية عن الطفل — فهو الشخص المخوَّل بمنح الموافقات الواردة في القسم 6.
• أجيبوا عن كل خانة نعم/لا؛ ولا تتركوا أي بند موافقة فارغًا، إذ لا يمكن اعتبار الخانة الفارغة موافقةً.
• ضعوا علامة “غير منطبق” حيث لا ينطبق حقل اختياري بدلًا من تركه فارغًا، حتى تعلم المؤسسة أن الحقل قد جرى الاطلاع عليه.
• قدّموا جهة اتصال طوارئ واحدة على الأقل ليست هي الوصيّ الرئيسي؛ ويُوصى بشدّة بجهة اتصال ثانية حتى يكون هناك دائمًا من يمكن الوصول إليه.
• أبلغوا المؤسسة فورًا كلما تغيّر أي تفصيل خلال السنة — وبخاصة جهات الاتصال أو المعلومات الطبية أو من يحقّ له اصطحاب الطفل.

---

القسم 1: بيانات المؤسسة

اسم المؤسسة: [اسم المؤسسة] الموقع / المكان: [الموقع أو المكان] الصف / الفريق / المجموعة: [الصف أو الفريق أو المجموعة] السنة / الموسم: [سنة الالتحاق أو الموسم] تاريخ الالتحاق: [تاريخ الالتحاق]

يُستكمَل من قِبل المؤسسة أو من قِبل الموظفين عند الاستقبال — يحدّد المجموعة التي ينضم إليها الطفل والفترة المعنية.

---

القسم 2: بيانات الطفل

الاسم القانوني الكامل: [الاسم القانوني الكامل للطفل] الاسم المفضّل (إن اختلف): [الاسم المفضّل للطفل] تاريخ الميلاد: [تاريخ ميلاد الطفل] الجنس: [جنس الطفل] عنوان المنزل: [عنوان منزل الطفل] اللغة (اللغات) المستخدمة في المنزل: [اللغات المستخدمة في المنزل] صورة الطفل لأغراض التعريف (اختياري): [أرفقوا أو ألصقوا صورة الطفل]

أدخلوا هوية الطفل تمامًا كما تظهر في الوثائق الرسمية. صورة التعريف اختيارية وتُستخدَم فقط لمساعدة الموظفين على التعرّف على الطفل.

---

القسم 3: بيانات الوالدين / الوصيّ

الوصيّ 1

الاسم الكامل: [الاسم الكامل للوصيّ 1] صلة القرابة بالطفل: [صلة قرابة الوصيّ 1] يتولّى المسؤولية الأبوية القانونية: ☐ نعم ☐ لا العنوان: [عنوان الوصيّ 1] الهاتف المحمول: [هاتف الوصيّ 1 المحمول] هاتف بديل: [الهاتف البديل للوصيّ 1] البريد الإلكتروني: [البريد الإلكتروني للوصيّ 1]

الوصيّ 2 (إن وُجد)

الاسم الكامل: [الاسم الكامل للوصيّ 2] صلة القرابة بالطفل: [صلة قرابة الوصيّ 2] يتولّى المسؤولية الأبوية القانونية: ☐ نعم ☐ لا العنوان (إن اختلف): [عنوان الوصيّ 2] الهاتف المحمول: [هاتف الوصيّ 2 المحمول] هاتف بديل: [الهاتف البديل للوصيّ 2] البريد الإلكتروني: [البريد الإلكتروني للوصيّ 2]

جهة الاتصال الرئيسية للأمور اليومية: ☐ الوصيّ 1 ☐ الوصيّ 2 الترتيب الذي يُتّبع للاتصال بالأوصياء: [ترتيب الاتصال] الحاجة إلى مترجم فوري أو دعم لغوي (اختياري): [احتياجات الدعم اللغوي] ملاحظات بشأن الحضانة أو أمر المحكمة أو المسؤولية الأبوية (اختياري): [ملاحظات الحضانة أو المسؤولية الأبوية]

اذكروا كل وصيّ وبيّنوا بوضوح من يتولّى المسؤولية الأبوية القانونية، إذ لا يمكن إلا لمثل هذا الشخص منح الموافقات أدناه. دوّنوا أي ترتيب حضانة ينبغي للمؤسسة أن تكون على علم به.

---

القسم 4: جهات اتصال الطوارئ

قدّموا جهة اتصال طوارئ واحدة على الأقل ليست هي الوصيّ الرئيسي. ويُوصى بجهة اتصال ثانية حتى يكون هناك دائمًا من يمكن الوصول إليه.

جهة اتصال الطوارئ 1

الاسم الكامل: [اسم جهة اتصال الطوارئ 1] صلة القرابة بالطفل: [صلة قرابة جهة اتصال الطوارئ 1] الهاتف: [هاتف جهة اتصال الطوارئ 1] هاتف بديل: [الهاتف البديل لجهة اتصال الطوارئ 1] العنوان (اختياري): [عنوان جهة اتصال الطوارئ 1]

جهة اتصال الطوارئ 2 (موصى بها)

الاسم الكامل: [اسم جهة اتصال الطوارئ 2] صلة القرابة بالطفل: [صلة قرابة جهة اتصال الطوارئ 2] الهاتف: [هاتف جهة اتصال الطوارئ 2] هاتف بديل: [الهاتف البديل لجهة اتصال الطوارئ 2] العنوان (اختياري): [عنوان جهة اتصال الطوارئ 2]

---

القسم 5: المعلومات الطبية والصحية

يحتوي هذا القسم على معلومات صحية ذات طابع حسّاس. وتُجمَع للحفاظ على سلامة الطفل ورعايته على نحو ملائم. اكتبوا “لا يوجد” حيث لا ينطبق حقل ما.

الحساسيات — اذكروا كل حساسية ومحفّزاتها ودرجة شدّتها: [الحساسيات والمحفّزات ودرجة الشدّة] الحالات الطبية أو الإعاقات: [الحالات الطبية أو الإعاقات] الأدوية المنتظمة وتعليمات تناولها: [الأدوية المنتظمة وتعليماتها] المتطلبات أو القيود الغذائية: [المتطلبات أو القيود الغذائية] اسم الطبيب / طبيب الأسرة: [اسم الطبيب أو طبيب الأسرة] هاتف الطبيب / طبيب الأسرة: [هاتف الطبيب أو طبيب الأسرة] مهارة السباحة / الكفاءات ذات الصلة بالأنشطة (اختياري): [كفاءات السباحة أو الأنشطة] الممارسات الدينية أو الثقافية المؤثّرة في الرعاية (اختياري): [الممارسات الدينية أو الثقافية] بيانات المستشفى المفضّل / التأمين الصحي (اختياري، حيثما ينطبق): [بيانات المستشفى المفضّل أو التأمين]

قد لا تنطبق الحقول الاختيارية أعلاه في كل بلد أو سياق — اتركوها فارغة أو ضعوا علامة “غير منطبق” إن لم تكن ذات صلة.

---

القسم 6: التفويضات والموافقات

استكملوا كل بند أدناه. يجب أن يمنح هذه التفويضات شخصٌ يتولّى المسؤولية الأبوية القانونية (انظروا القسم 3).

6.1 العلاج الطبي الطارئ

في حالة الطوارئ، ستحاول المؤسسة الاتصال بكم باستخدام البيانات الواردة أعلاه قبل اتخاذ أي قرار. وإذا تعذّر الوصول إليكم في الوقت المناسب، فهل تفوّضون الموظفين بطلب علاج طبي عاجل ينصح به مختصّ مؤهّل والموافقة عليه؟

☐ نعم ☐ لا

هذا تفويض عملي بالتصرّف عند تعذّر الوصول إليكم — وهو لا يحلّ محلّ حقكم في أن تُستشاروا.

6.2 إعطاء الأدوية

هل توافقون على أن يُعطي الموظفون الدواءَ المنتظم المذكور في القسم 5، وفقًا لتعليماتكم المكتوبة؟ ☐ نعم ☐ لا ☐ غير منطبق

هل توافقون على أن يُعطي الموظفون أدويةً أساسية تُصرَف دون وصفة طبية (مثل أدوية الألم أو الحمّى) عند الاقتضاء؟ ☐ نعم ☐ لا

الموافقة على الأدوية المصروفة دون وصفة طبية اختيارية؛ وقد تتصل بكم المؤسسة قبل إعطاء أي شيء.

6.3 الأشخاص المخوَّلون باصطحاب الطفل

أشخاص — غير الأوصياء المذكورين في القسم 3 — مخوَّلون باصطحاب الطفل:

1. الاسم: [اسم الشخص المخوَّل بالاصطحاب 1] — صلة القرابة: [صلة قرابة الشخص المخوَّل بالاصطحاب 1] — الهاتف: [هاتف الشخص المخوَّل بالاصطحاب 1]
2. الاسم: [اسم الشخص المخوَّل بالاصطحاب 2] — صلة القرابة: [صلة قرابة الشخص المخوَّل بالاصطحاب 2] — الهاتف: [هاتف الشخص المخوَّل بالاصطحاب 2]
3. الاسم: [اسم الشخص المخوَّل بالاصطحاب 3] — صلة القرابة: [صلة قرابة الشخص المخوَّل بالاصطحاب 3] — الهاتف: [هاتف الشخص المخوَّل بالاصطحاب 3]

أشخاص غير مسموح لهم باصطحاب الطفل (اختياري): [الأشخاص غير المسموح لهم بالاصطحاب]

اذكروا فقط البالغين الذين تخوّلونهم. وقد يطلب الموظفون من أي مصطحِب إثبات هويته.

6.4 الموافقة على الصور / الوسائط

هذه الموافقة تفصيلية ويمكن سحبها في أي وقت بالاتصال بالمؤسسة.

• استخدام صورة الطفل في السجلات والعروض الداخلية: ☐ نعم ☐ لا
• استخدام صورة الطفل في المواد المطبوعة (النشرات الإخبارية، الكتيّبات): ☐ نعم ☐ لا
• استخدام صورة الطفل على الموقع الإلكتروني للمؤسسة: ☐ نعم ☐ لا
• استخدام صورة الطفل على وسائل التواصل الاجتماعي للمؤسسة: ☐ نعم ☐ لا

يلزم إجابة منفصلة لكل سطر — وتُعَدّ الخانة الفارغة بمثابة “لا”.

6.5 الرحلات المحلية خارج المؤسسة (موافقة دائمة)

هل تمنحون موافقة دائمة على مشاركة الطفل في أنشطة محلية خارج المؤسسة تحت الإشراف وضمن مسافة يمكن قطعها مشيًا؟ (سيجري إبلاغكم على نحو منفصل بشأن أي تنقّل إلى مسافات أبعد.)

☐ نعم ☐ لا

6.6 المراسلات الاعتيادية

هل توافقون على تلقّي مراسلات اعتيادية غير طارئة من المؤسسة عبر:

• البريد الإلكتروني: ☐ نعم ☐ لا
• الرسائل النصية القصيرة (SMS): ☐ نعم ☐ لا

يشمل ذلك التحديثات والتذكيرات فقط. وسيجري الاتصال بكم في حالات الطوارئ دائمًا بصرف النظر عن هذا الخيار.

---

القسم 7: إقرار وتوقيع الوالد / الوصيّ

أُقِرّ بأنني أتولّى المسؤولية الأبوية القانونية عن الطفل المذكور اسمه في القسم 2، وبأن المعلومات المقدَّمة في هذه الاستمارة دقيقة وكاملة على حدّ علمي، وبأنني قد استكملتُ بنود الموافقة في القسم 6. وأوافق على إبلاغ المؤسسة فورًا بأي تغيير يطرأ على بيانات الاتصال أو البيانات الطبية أو بيانات التفويض المدوَّنة هنا. وأُقِرّ بأنني قد قرأتُ إشعار حماية البيانات الوارد في القسم 8.

الاسم بخط واضح: [اسم الوصيّ بخط واضح] صلة القرابة بالطفل: [صلة قرابة الوصيّ] التوقيع: [توقيع الوصيّ] التاريخ: [تاريخ التوقيع]

الوصيّ الثاني (اختياري): الاسم بخط واضح: [اسم الوصيّ الثاني بخط واضح] التوقيع: [توقيع الوصيّ الثاني] التاريخ: [تاريخ توقيع الوصيّ الثاني]

يجب أن توقّعه شخصٌ يتولّى المسؤولية الأبوية القانونية. توقيع وصيّ ثانٍ اختياري لكنه مفيد حيثما تكون المسؤولية الأبوية مشتركة.

---

القسم 8: إشعار حماية البيانات / الخصوصية

تستكمل المؤسسة العناصر النائبة أدناه قبل إصدار الاستمارة.

الجهة التي تتحكّم في بياناتكم: [اسم المؤسسة]، [عنوان المؤسسة]، ويمكن الاتصال بها على [البريد الإلكتروني لجهة اتصال البيانات].

سبب جمعنا لهذه المعلومات (الغرض): لالتحاق الطفل ورعايته، وللاتصال بكم، وللاستجابة لحالات الطوارئ، ولتقديم أنشطتنا على نحو آمن.

الأساس القانوني: نعتمد على موافقتكم بشأن البنود الاختيارية مثل استخدام الصور/الوسائط والمراسلات الاعتيادية. أما بيانات الصحة والحساسية والإعاقة فهي معلومات حسّاسة (من فئة خاصة)، تُجمَع بموافقتكم الصريحة، وفي حالة الطوارئ، لحماية المصالح الحيوية للطفل.

الجهات التي نشارك معها هذه المعلومات: تُشارَك المعلومات فقط مع الموظفين الذين يحتاجون إليها، ومع خدمات الطوارئ أو الخدمات الطبية عند الضرورة لحماية الطفل. [أي جهات متلقّية أخرى]

مدّة احتفاظنا بها: تحتفظ المؤسسة بهذه الاستمارة لمدّة [مدّة الاحتفاظ التي تحدّدها المؤسسة]، وبعدها تُحذَف أو تُتلَف على نحو آمن.

كيفية حمايتنا لها: تُحفَظ الاستمارة على نحو آمن مع قصر الوصول إليها على الموظفين المخوَّلين. [تدابير أمنية إضافية]

حقوقكم: يمكنكم طلب الاطلاع على المعلومات أو تصحيحها أو حذفها، والاعتراض على معالجة معيّنة، وسحب أي موافقة في أي وقت دون أن يؤثّر ذلك في معالجة جرى تنفيذها بالفعل. وللقيام بذلك، اتصلوا بـ [البريد الإلكتروني لجهة اتصال البيانات]. ويمكنكم أيضًا تقديم شكوى إلى الجهة المختصّة بحماية البيانات.

الإقرار: لقد قرأتُ إشعار حماية البيانات هذا وفهمتُه. ☐ نعم

[الأحرف الأولى من اسم الوصيّ] — التاريخ: [تاريخ الإقرار]

---

القسم 9: لاستخدام المؤسسة فقط

يُستكمَل من قِبل الموظفين — لا من قِبل الوالد أو الوصيّ.

استلم الاستمارة: [اسم الموظف] تاريخ الاستلام: [تاريخ الاستلام] جرى التحقّق من وثائق الهوية / المسؤولية الأبوية: ☐ نعم ☐ لا جرت مراجعة المعلومات الطبية وتعميمها على الموظفين المعنيين: ☐ نعم ☐ لا جرى تسجيل الموافقات في نظام المؤسسة: ☐ نعم ☐ لا مرجع السجل / رقم الملف: [مرجع السجل] موعد المراجعة / التجديد: [تاريخ المراجعة التالي] ملاحظات: [ملاحظات الموظفين]