Fiche d’inscription de l’élève / de l’enfant

Fiche d’inscription annuelle

Comment utiliser ce modèle

Remplissez une fiche par enfant pour chaque année d’inscription, et remplacez-la au début de chaque nouvelle année afin que les informations restent à jour.
Les rubriques doivent être remplies par un parent ou un tuteur titulaire de l’autorité parentale sur l’enfant — il s’agit de la personne autorisée à donner les consentements de la Section 6.
Répondez à chaque case Oui/Non ; ne laissez aucun élément de consentement vide, car une case vide ne peut pas être considérée comme un accord.
Indiquez « S.O. » lorsqu’un champ facultatif ne s’applique pas, plutôt que de le laisser vide, afin que l’établissement sache que le champ a bien été examiné.
Fournissez au moins une personne à contacter en cas d’urgence qui n’est pas le tuteur principal ; une deuxième personne à contacter est fortement recommandée afin qu’il y ait toujours quelqu’un de joignable.
Informez rapidement l’établissement dès qu’une information change au cours de l’année — en particulier les coordonnées, les renseignements médicaux ou les personnes autorisées à venir chercher l’enfant.

Section 1 : Renseignements sur l’établissement

Nom de l’établissement : [NOM DE L'ÉTABLISSEMENT] Site / lieu : [SITE OU LIEU] Classe / équipe / groupe : [CLASSE, ÉQUIPE OU GROUPE] Année / saison : [ANNÉE OU SAISON D'INSCRIPTION] Date d’inscription : [DATE D'INSCRIPTION]

Rempli par l’établissement ou par le personnel lors de l’accueil — identifie le groupe que l’enfant rejoint et pour quelle période.

Section 2 : Renseignements sur l’enfant

Nom légal complet : [NOM LÉGAL COMPLET DE L'ENFANT] Prénom d’usage (si différent) : [PRÉNOM D'USAGE DE L'ENFANT] Date de naissance : [DATE DE NAISSANCE DE L'ENFANT] Sexe / genre : [SEXE OU GENRE DE L'ENFANT] Adresse du domicile : [ADRESSE DU DOMICILE DE L'ENFANT] Langue(s) parlée(s) à la maison : [LANGUES PARLÉES À LA MAISON] Photo de l’enfant pour identification (facultatif) : [JOINDRE OU COLLER LA PHOTO DE L'ENFANT]

Saisissez l’identité de l’enfant exactement telle qu’elle figure sur les documents officiels. La photo d’identification est facultative et sert uniquement à aider le personnel à reconnaître l’enfant.

Section 3 : Renseignements sur le(s) parent(s) / tuteur(s)

Tuteur 1

Nom complet : [NOM COMPLET DU TUTEUR 1] Lien avec l’enfant : [LIEN DU TUTEUR 1 AVEC L'ENFANT] Titulaire de l’autorité parentale : ☐ Oui ☐ Non Adresse : [ADRESSE DU TUTEUR 1] Téléphone portable : [PORTABLE DU TUTEUR 1] Autre téléphone : [AUTRE TÉLÉPHONE DU TUTEUR 1] Courriel : [COURRIEL DU TUTEUR 1]

Tuteur 2 (le cas échéant)

Nom complet : [NOM COMPLET DU TUTEUR 2] Lien avec l’enfant : [LIEN DU TUTEUR 2 AVEC L'ENFANT] Titulaire de l’autorité parentale : ☐ Oui ☐ Non Adresse (si différente) : [ADRESSE DU TUTEUR 2] Téléphone portable : [PORTABLE DU TUTEUR 2] Autre téléphone : [AUTRE TÉLÉPHONE DU TUTEUR 2] Courriel : [COURRIEL DU TUTEUR 2]

Contact principal pour les questions courantes : ☐ Tuteur 1 ☐ Tuteur 2 Ordre dans lequel contacter les tuteurs : [ORDRE DE CONTACT] Besoin d’un interprète ou d’un soutien linguistique (facultatif) : [BESOINS EN SOUTIEN LINGUISTIQUE] Remarques relatives à la garde, à une décision de justice ou à l’autorité parentale (facultatif) : [REMARQUES SUR LA GARDE OU L'AUTORITÉ PARENTALE]

Indiquez chaque tuteur et précisez clairement qui est titulaire de l’autorité parentale, car seule une telle personne peut donner les consentements ci-dessous. Signalez toute modalité de garde dont l’établissement devrait avoir connaissance.

Section 4 : Personnes à contacter en cas d’urgence

Fournissez au moins une personne à contacter en cas d’urgence qui n’est pas le tuteur principal. Une deuxième personne à contacter est recommandée afin qu’il y ait toujours quelqu’un de joignable.

Personne à contacter en cas d’urgence 1

Nom complet : [NOM DE LA PERSONNE À CONTACTER EN URGENCE 1] Lien avec l’enfant : [LIEN DE LA PERSONNE À CONTACTER EN URGENCE 1] Téléphone : [TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE À CONTACTER EN URGENCE 1] Autre téléphone : [AUTRE TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE À CONTACTER EN URGENCE 1] Adresse (facultatif) : [ADRESSE DE LA PERSONNE À CONTACTER EN URGENCE 1]

Personne à contacter en cas d’urgence 2 (recommandée)

Nom complet : [NOM DE LA PERSONNE À CONTACTER EN URGENCE 2] Lien avec l’enfant : [LIEN DE LA PERSONNE À CONTACTER EN URGENCE 2] Téléphone : [TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE À CONTACTER EN URGENCE 2] Autre téléphone : [AUTRE TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE À CONTACTER EN URGENCE 2] Adresse (facultatif) : [ADRESSE DE LA PERSONNE À CONTACTER EN URGENCE 2]

Section 5 : Renseignements médicaux et de santé

Cette section contient des informations de santé, qui sont sensibles. Elles sont recueillies afin d’assurer la sécurité de l’enfant et de lui prodiguer des soins appropriés. Inscrivez « Aucun » lorsqu’un champ ne s’applique pas.

Allergies — indiquez chaque allergie, ses facteurs déclenchants et sa gravité : [ALLERGIES, FACTEURS DÉCLENCHANTS ET GRAVITÉ] Affections médicales ou handicaps : [AFFECTIONS MÉDICALES OU HANDICAPS] Médicaments réguliers et consignes d’administration : [MÉDICAMENTS RÉGULIERS ET CONSIGNES] Exigences ou restrictions alimentaires : [EXIGENCES OU RESTRICTIONS ALIMENTAIRES] Nom du médecin / médecin traitant : [NOM DU MÉDECIN OU DU MÉDECIN TRAITANT] Téléphone du médecin / médecin traitant : [TÉLÉPHONE DU MÉDECIN OU DU MÉDECIN TRAITANT] Aptitude à la natation / compétences pertinentes pour les activités (facultatif) : [COMPÉTENCES EN NATATION OU EN ACTIVITÉS] Observances religieuses ou culturelles ayant une incidence sur les soins (facultatif) : [OBSERVANCES RELIGIEUSES OU CULTURELLES] Hôpital préféré / coordonnées de l’assurance santé (facultatif, le cas échéant) : [HÔPITAL PRÉFÉRÉ OU COORDONNÉES DE L'ASSURANCE]

Les champs facultatifs ci-dessus peuvent ne pas s’appliquer dans tous les pays ou contextes — laissez-les vides ou indiquez « S.O. » s’ils ne sont pas pertinents.

Section 6 : Autorisations et consentements

Remplissez chaque élément ci-dessous. Ces autorisations doivent être données par une personne titulaire de l’autorité parentale (voir Section 3).

6.1 Traitement médical d’urgence

En cas d’urgence, l’établissement tentera de vous joindre à l’aide des coordonnées ci-dessus avant toute décision. Si vous ne pouvez pas être joint à temps, autorisez-vous le personnel à rechercher et à consentir à un traitement médical urgent recommandé par un professionnel qualifié ?

☐ Oui ☐ Non

Il s’agit d’une autorisation pratique permettant d’agir lorsque vous ne pouvez pas être joint — elle ne remplace pas votre droit d’être consulté.

6.2 Administration de médicaments

Consentez-vous à ce que le personnel administre les médicaments réguliers indiqués à la Section 5, conformément à vos consignes écrites ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Sans objet

Consentez-vous à ce que le personnel administre des médicaments de base en vente libre (p. ex. contre la douleur ou la fièvre) lorsque cela est approprié ? ☐ Oui ☐ Non

Le consentement relatif aux médicaments en vente libre est facultatif ; l’établissement peut vous contacter avant d’administrer quoi que ce soit.

6.3 Personnes autorisées à venir chercher l’enfant

Personnes — autres que les tuteurs de la Section 3 — autorisées à venir chercher l’enfant :

Nom : [NOM DE LA PERSONNE AUTORISÉE 1] — Lien : [LIEN DE LA PERSONNE AUTORISÉE 1] — Téléphone : [TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE AUTORISÉE 1]
Nom : [NOM DE LA PERSONNE AUTORISÉE 2] — Lien : [LIEN DE LA PERSONNE AUTORISÉE 2] — Téléphone : [TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE AUTORISÉE 2]
Nom : [NOM DE LA PERSONNE AUTORISÉE 3] — Lien : [LIEN DE LA PERSONNE AUTORISÉE 3] — Téléphone : [TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE AUTORISÉE 3]

Personnes NON autorisées à venir chercher l’enfant (facultatif) : [PERSONNES NON AUTORISÉES À VENIR CHERCHER L'ENFANT]

N’indiquez que les adultes que vous autorisez. Le personnel peut demander à toute personne venant chercher l’enfant une preuve d’identité.

6.4 Consentement à l’utilisation de photos / médias

Ce consentement est détaillé et peut être retiré à tout moment en contactant l’établissement.

Utilisation de l’image de l’enfant dans les dossiers et affichages internes : ☐ Oui ☐ Non
Utilisation de l’image de l’enfant dans des supports imprimés (bulletins, brochures) : ☐ Oui ☐ Non
Utilisation de l’image de l’enfant sur le site web de l’établissement : ☐ Oui ☐ Non
Utilisation de l’image de l’enfant sur les réseaux sociaux de l’établissement : ☐ Oui ☐ Non

Une réponse distincte est requise pour chaque ligne — laisser une case vide est considéré comme un « Non ».

6.5 Sorties locales hors site (consentement permanent)

Donnez-vous un consentement permanent pour que l’enfant participe à des activités locales et encadrées hors site, accessibles à pied ? (Vous serez informé séparément de tout déplacement plus éloigné.)

☐ Oui ☐ Non

6.6 Communications courantes

Consentez-vous à recevoir de l’établissement des communications courantes, hors urgence, par :

Courriel : ☐ Oui ☐ Non
SMS / message texte : ☐ Oui ☐ Non

Cela ne concerne que les mises à jour et les rappels. En cas d’urgence, vous serez toujours contacté, quel que soit ce choix.

Section 7 : Déclaration et signature du parent / tuteur

Je confirme que je suis titulaire de l’autorité parentale sur l’enfant nommé à la Section 2, que les informations fournies dans cette fiche sont exactes et complètes à ma connaissance, et que j’ai rempli les éléments de consentement de la Section 6. Je m’engage à informer rapidement l’établissement de toute modification des coordonnées, des renseignements médicaux ou des autorisations consignés ici. Je confirme avoir lu la notice d’information sur la protection des données de la Section 8.

Nom en lettres capitales : [NOM DU TUTEUR EN LETTRES CAPITALES] Lien avec l’enfant : [LIEN DU TUTEUR AVEC L'ENFANT] Signature : [SIGNATURE DU TUTEUR] Date : [DATE DE SIGNATURE]

Second tuteur (facultatif) : Nom en lettres capitales : [NOM DU SECOND TUTEUR EN LETTRES CAPITALES] Signature : [SIGNATURE DU SECOND TUTEUR] Date : [DATE DE SIGNATURE DU SECOND TUTEUR]

Doit être signé par une personne titulaire de l’autorité parentale. La signature d’un second tuteur est facultative mais utile lorsque l’autorité parentale est partagée.

Section 8 : Notice d’information sur la protection des données / la confidentialité

L’établissement remplit les champs ci-dessous avant de remettre la fiche.

Qui contrôle vos données : [NOM DE L'ÉTABLISSEMENT], [ADRESSE DE L'ÉTABLISSEMENT], joignable à [COURRIEL DU CONTACT DONNÉES].

Pourquoi nous recueillons ces informations (finalité) : pour inscrire et prendre soin de l’enfant, pour vous contacter, pour répondre aux urgences et pour assurer nos activités en toute sécurité.

Base légale : nous nous appuyons sur votre consentement pour les éléments facultatifs tels que l’utilisation de photos/médias et les communications courantes. Les renseignements relatifs à la santé, aux allergies et aux handicaps sont des informations sensibles (catégorie particulière), recueillies avec votre consentement explicite et, en cas d’urgence, pour protéger les intérêts vitaux de l’enfant.

Avec qui nous les partageons : les informations ne sont partagées qu’avec le personnel qui en a besoin, ainsi qu’avec les services d’urgence ou médicaux lorsque cela est nécessaire pour protéger l’enfant. [AUTRES DESTINATAIRES ÉVENTUELS]

Durée de conservation : l’établissement conserve cette fiche pendant [DURÉE DE CONSERVATION FIXÉE PAR L'ÉTABLISSEMENT], après quoi elle est supprimée ou détruite de manière sécurisée.

Comment nous les protégeons : la fiche est conservée de manière sécurisée, avec un accès limité au personnel autorisé. [MESURES DE SÉCURITÉ SUPPLÉMENTAIRES]

Vos droits : vous pouvez demander à accéder aux informations, à les rectifier ou à les supprimer, vous opposer à certains traitements et retirer tout consentement à tout moment sans que cela n’affecte les traitements déjà réalisés. Pour ce faire, contactez [COURRIEL DU CONTACT DONNÉES]. Vous pouvez également adresser une réclamation à l’autorité compétente en matière de protection des données.

Accusé de réception : j’ai lu et compris cette notice d’information sur la protection des données. ☐ Oui

[INITIALES DU TUTEUR] — Date : [DATE DE L'ACCUSÉ DE RÉCEPTION]

Section 9 : Réservé à l’établissement

Rempli par le personnel — non par le parent ou le tuteur.

Fiche reçue par : [NOM DU MEMBRE DU PERSONNEL] Date de réception : [DATE DE RÉCEPTION] Documents d’identité / d’autorité parentale vérifiés : ☐ Oui ☐ Non Renseignements médicaux examinés et transmis au personnel concerné : ☐ Oui ☐ Non Consentements consignés dans le système de l’établissement : ☐ Oui ☐ Non Référence du dossier / numéro de fichier : [RÉFÉRENCE DU DOSSIER] Révision / renouvellement à effectuer le : [DATE DE LA PROCHAINE RÉVISION] Remarques : [REMARQUES DU PERSONNEL]

Fiche d'inscription de l'élève / de l'enfant

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