Fiche de signalement harcèlement scolaire
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Modèle fourni par BeeNet — beenet.app
Aperçu du contenu du modèle
Un compte rendu structuré et factuel pour signaler un incident de harcèlement
Comment utiliser ce modèle
- Remplissez cette fiche dans les 24 heures suivant le signalement ou le constat de l’incident, pendant que les détails sont encore précis.
- Remplissez une fiche par incident, et non par élève ou par trimestre, afin que chaque signalement reste précis, daté et facile à consulter par la suite.
- Utilisez un langage factuel et neutre du début à la fin — consignez ce qui a été signalé ou observé, pas une conclusion sur l’intention ou le caractère.
- Gardez séparées les rubriques concernant le ou les élèves concernés et le ou les élèves dont l’implication est présumée, afin que la fiche ne ressemble jamais à un verdict.
- Remplissez chaque rubrique ; indiquez « Aucun signalé » ou « S.O. » plutôt que de laisser un champ vide.
- Conservez la fiche remplie en lieu sûr et ne la partagez qu’avec les personnes qui en ont besoin, conformément à la politique de protection de votre établissement et aux exigences locales de signalement.
- Fixez et respectez la date de révision dans la rubrique de suivi — un signalement jamais réexaminé ne permet pas de savoir si la situation s’est améliorée.
Section 1: Informations sur le signalement
Date de remplissage de la fiche: [DATE DE REMPLISSAGE]
Nom de l’établissement: [NOM DE L'ÉTABLISSEMENT]
Site / lieu: [SITE OU LIEU]
Nom complet du déclarant: [NOM COMPLET DU DÉCLARANT]
Signale en qualité de: ☐ Membre du personnel ☐ Parent ou tuteur ☐ Élève ☐ Autre
Fonction / poste, si membre du personnel (facultatif): [FONCTION DU DÉCLARANT]
Coordonnées du déclarant: [TÉLÉPHONE OU E-MAIL DU DÉCLARANT]
Rempli par la personne qui remplit la fiche — identifie qui signale, à quel titre, et où le signalement est classé.
Section 2: Élève(s) concerné(s)
Nom(s) du/des élève(s) concerné(s): [NOMS DES ÉLÈVES CONCERNÉS]
Année / classe / groupe: [ANNÉE, CLASSE OU GROUPE]
Remarques complémentaires (facultatif): [REMARQUES SUR LES ÉLÈVES CONCERNÉS]
Indiquez chaque élève que l’incident a, d’après le signalement ou l’observation, affecté. Cette rubrique porte sur les conséquences, pas sur le comportement.
Section 3: Élève(s) dont l’implication est présumée
Nom(s) du/des élève(s) dont l’implication est présumée: [NOMS DES ÉLÈVES DONT L'IMPLICATION EST PRÉSUMÉE]
Année / classe / groupe: [ANNÉE, CLASSE OU GROUPE]
Remarques complémentaires (facultatif): [REMARQUES SUR LES ÉLÈVES DONT L'IMPLICATION EST PRÉSUMÉE]
Indiquez chaque élève signalé ou observé comme présumé impliqué. « Présumé » signifie signalé, non établi — restez factuel et n’énoncez aucun verdict.
Section 4: L’incident
Date de l’incident: [DATE DE L'INCIDENT]
Heure de l’incident: [HEURE APPROXIMATIVE]
Lieu: [LIEU DE L'INCIDENT]
S’agit-il d’une récidive ? ☐ Premier signalement ☐ Récidive ☐ Inconnu
Type d’incident: ☐ Physique ☐ Verbal ☐ Exclusion sociale ☐ En ligne / numérique ☐ Dommage matériel ☐ Autre
Si « Autre », précisez (facultatif): [PRÉCISION SI AUTRE TYPE]
Compte rendu de ce qui a été signalé: [COMPTE RENDU FACTUEL DE CE QUI A ÉTÉ SIGNALÉ OU OBSERVÉ]
Décrivez uniquement ce qui a été signalé ou observé. Consignez ce qui s’est passé, pas un jugement à ce sujet.
Section 5: Témoins
Nom(s) du/des témoin(s) et qualité (personnel / élève / autre): [NOMS ET QUALITÉS DES TÉMOINS]
Résumé des témoignages (facultatif): [RÉSUMÉ DE CE QUE LES TÉMOINS ONT RAPPORTÉ]
Indiquez toute personne ayant vu ou entendu l’incident. Indiquez « Aucun signalé » si aucun témoin n’a été identifié.
Section 6: Mesures immédiates et soutien
Mesures immédiates prises: [MESURES IMMÉDIATES PRISES]
Soutien proposé au(x) élève(s) concerné(s): [SOUTIEN PROPOSÉ AU(X) ÉLÈVE(S) CONCERNÉ(S)]
Les familles ont-elles été informées ? ☐ Oui ☐ Non
Date à laquelle les familles ont été informées (le cas échéant): [DATE À LAQUELLE LES FAMILLES ONT ÉTÉ INFORMÉES]
Informé par (nom / fonction): [NOM ET FONCTION DE LA PERSONNE AYANT INFORMÉ LES FAMILLES]
Moyen utilisé (le cas échéant): ☐ En personne ☐ Appel téléphonique ☐ E-mail ☐ Plateforme de messagerie ☐ Courrier ☐ Autre
Consignez ce qui a été fait immédiatement — la situation du jour même, pas le suivi à plus long terme.
Section 7: Suivi
Date de révision: [DATE DE RÉVISION]
Résultat de la révision: [RÉSULTAT DE LA RÉVISION]
Ce signalement a-t-il été transmis à un niveau supérieur ? ☐ Oui ☐ Non
Transmis à qui (facultatif): [NOM OU FONCTION DU DESTINATAIRE]
Autres remarques de suivi (facultatif): [AUTRES REMARQUES DE SUIVI]
Fixez une date de révision dès la rédaction de la fiche — cette rubrique est ce qui rend le signalement exploitable, et non simplement archivé.
Section 8: Signatures
Rempli par (nom en majuscules): [NOM DE LA PERSONNE AYANT REMPLI LA FICHE]
Fonction / poste: [FONCTION OU POSTE]
Signature: [SIGNATURE]
Date: [DATE DE SIGNATURE]
Examiné par (nom en majuscules, facultatif): [NOM DE LA PERSONNE AYANT EXAMINÉ LA FICHE]
Signature de l’examinateur (facultatif): [SIGNATURE DE L'EXAMINATEUR]
Date de l’examen (facultatif): [DATE DE L'EXAMEN]
Signée par la personne qui a rempli la fiche et, lorsque la politique de protection de votre établissement l’exige, par la personne qui l’a examinée.
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