Formulaire d’autorisation parentale pour l’utilisation de photographies et de vidéos

Document à compléter et à signer par le ou les titulaires de l’autorité parentale. Il permet d’accorder ou de refuser, de manière libre et éclairée, la captation et la diffusion de l’image de votre enfant.

1. Établissement (responsable de traitement)

Nom de l’établissement : [NOM DE L’ÉTABLISSEMENT]
Adresse : [ADRESSE COMPLÈTE DE L’ÉTABLISSEMENT]
Type : [ÉCOLE / CRÈCHE / MULTI-ACCUEIL]
Représentant de l’établissement : [NOM ET FONCTION]
Contact : [TÉLÉPHONE] — [ADRESSE E-MAIL]

Indiquez l’identité et les coordonnées complètes de l’établissement, qui agit comme responsable du traitement des images.

2. Délégué à la protection des données (DPO/DPD), le cas échéant

Nom ou service : [NOM DU DPO OU SERVICE DPD]
Contact : [ADRESSE E-MAIL OU POSTALE DU DPO]

À renseigner uniquement si un délégué à la protection des données a été désigné. Sinon, indiquez le contact en charge des questions de protection des données.

3. Identité de l’enfant

Nom : [NOM DE L’ENFANT]
Prénom : [PRÉNOM DE L’ENFANT]
Date de naissance : [JJ/MM/AAAA]
Classe ou groupe : [CLASSE / GROUPE / SECTION]

L’autorisation est spécifique à un enfant nommément désigné. Renseignez précisément la classe ou le groupe d’accueil.

4. Identité du ou des titulaires de l’autorité parentale

Premier titulaire

Nom et prénom : [NOM ET PRÉNOM]
Lien avec l’enfant : [PÈRE / MÈRE / TUTEUR LÉGAL / AUTRE]
Coordonnées : [TÉLÉPHONE / E-MAIL]

Second titulaire (le cas échéant)

Nom et prénom : [NOM ET PRÉNOM]
Lien avec l’enfant : [PÈRE / MÈRE / TUTEUR LÉGAL / AUTRE]
Coordonnées : [TÉLÉPHONE / E-MAIL]

Seuls les titulaires de l’autorité parentale peuvent consentir. Lorsque l’autorité parentale est exercée conjointement, la signature des deux titulaires est recommandée.

5. Finalité

L’établissement souhaite capter et utiliser des photographies et/ou des vidéos de l’enfant dans le cadre suivant : [DESCRIPTION DE LA FINALITÉ — ex. : valorisation de la vie scolaire et des activités pédagogiques].

Décrivez clairement l’objectif poursuivi. Les images ne feront l’objet d’aucune utilisation commerciale.

6. Autorisation de captation (prise de vue)

La captation et la diffusion sont deux actes distincts : chacun fait l’objet d’un choix séparé ci-dessous.

J’autorise l’établissement à photographier et/ou filmer mon enfant dans le cadre des activités décrites :

J’autorise
Je n’autorise pas

Cochez une seule case. Ce premier choix concerne uniquement la prise de vue, indépendamment de toute diffusion. Si vous cochez « Je n’autorise pas », la section 7 (diffusion) devient sans objet.

7. Autorisation de diffusion (par support)

Pour chaque support ci-dessous, indiquez votre choix. La diffusion ne sera effectuée que sur les supports expressément autorisés.

Support de diffusion	J’autorise	Je n’autorise pas
Site web de l’établissement — [URL DU SITE]	[ ]	[ ]
Réseaux sociaux de l’établissement — [NOMS DES COMPTES/RÉSEAUX]	[ ]	[ ]
Journal / lettre d’information (newsletter)	[ ]	[ ]
Affichage interne dans les locaux	[ ]	[ ]
Intranet / espace numérique réservé aux familles	[ ]	[ ]
Presse locale ou régionale	[ ]	[ ]

Portée géographique de la diffusion souhaitée : [INTRANET RÉSERVÉ / INTERNET PUBLIC / PRESSE]

Cochez une case par ligne. Une autorisation générale ou permanente n’est pas suffisante : précisez chaque support. Vous pouvez n’autoriser que certains supports.

8. Durée de validité

La présente autorisation est valable pour la période suivante : du [DATE DE DÉBUT] au [DATE DE FIN] (généralement l’année scolaire en cours).

Indiquez les dates de début et de fin. L’autorisation n’est ni générale ni permanente et devra être renouvelée.

9. Conservation des images

Les photographies et vidéos seront conservées pendant : [DURÉE DE CONSERVATION], puis supprimées. Tout archivage au-delà de cette durée n’est effectué que lorsqu’il est justifié par une obligation légale.

Précisez la durée de conservation des images par l’établissement.

10. Liberté du consentement et droit de retrait

Votre consentement est libre : un refus, total ou partiel, n’entraîne aucune conséquence négative pour l’enfant ni dans sa scolarité ou son accueil.
Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment, pour tout ou partie des supports, en adressant une demande à : [CONTACT POUR LE RETRAIT — e-mail ou adresse]. Le retrait ne s’applique pas aux diffusions déjà réalisées avant sa prise en compte.

Indiquez le contact auquel adresser une demande de retrait.

11. Vos droits (RGPD)

Une photographie ou une vidéo permettant d’identifier votre enfant constitue une donnée personnelle. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et d’opposition concernant ces données.

Pour exercer ces droits : [CONTACT POUR L’EXERCICE DES DROITS]
Vous avez également le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL (www.cnil.fr).
Pour plus d’informations, consultez la notice de confidentialité de l’établissement : [RÉFÉRENCE OU LIEN VERS LA NOTICE DE CONFIDENTIALITÉ]

Renseignez le contact dédié et le lien vers la politique de confidentialité complète.

12. Rappels importants

Une image publiée en ligne peut être copiée, partagée ou rediffusée par des tiers, au-delà du contrôle de l’établissement.
L’établissement s’engage à ne pas autoriser la rediffusion ou le repartage commercial des images.
Une autorisation distincte pourra vous être demandée pour un événement ponctuel non couvert par le présent formulaire.

Section informative — aucune information à compléter.

13. Signatures

Fait à [LIEU], le [DATE].

Signature du premier titulaire de l’autorité parentale : ________________________
Signature du second titulaire de l’autorité parentale (le cas échéant) : ________________________
Signature de l’enfant, s’il est en âge de discernement (recommandé, facultatif) : ________________________

La date et la signature manuscrite des titulaires de l’autorité parentale sont indispensables. Recueillir l’avis et la signature de l’enfant lorsqu’il est en âge de comprendre est une bonne pratique, sans condition d’âge fixe.

Comment utiliser ce modèle

Personnalisez l’en-tête avec les coordonnées exactes de votre établissement et, le cas échéant, celles du délégué à la protection des données, avant toute diffusion aux familles.
Remettez un formulaire par enfant et veillez à recueillir la signature de tous les titulaires de l’autorité parentale, en particulier lorsqu’elle est exercée conjointement.
Conservez les choix support par support : ne diffusez une image que sur les canaux expressément cochés « J’autorise ».
Renouvelez l’autorisation à chaque période de validité (généralement chaque année scolaire) — une autorisation générale ou permanente n’est pas adaptée.
Tenez un registre des retraits de consentement et cessez la diffusion concernée dès leur réception.
Joignez ou référencez la notice de confidentialité complète de l’établissement pour que les familles disposent de l’information détaillée sur le traitement des images.

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