Modèle autorisation parentale de soins sur mineur

Ce modèle d’autorisation parentale de soins sur mineur permet à un établissement (école, accueil périscolaire, club sportif, séjour) de recueillir, avant une activité, l’accord du ou des titulaires de l’autorité parentale pour faire pratiquer les soins d’urgence nécessaires à l’enfant en leur absence, ainsi que les informations utiles aux secours et aux soignants.

Ce document facilite la prise en charge de l’enfant et documente l’intention des parents : il ne remplace ni leur consentement direct lorsqu’ils peuvent être joints, ni l’obligation légale d’un médecin de délivrer les soins indispensables en cas d’urgence vitale, avec ou sans autorisation écrite. Ce modèle est un point de départ pratique, pas un avis juridique — faites-le valider par votre référent juridique ou votre fédération avant diffusion aux familles, notamment si votre structure a ses propres exigences.

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1. Établissement organisateur

• Nom de l’établissement : [NOM DE L’ÉTABLISSEMENT]
• Adresse : [ADRESSE COMPLÈTE DE L’ÉTABLISSEMENT]
• Type d’accueil ou d’activité concerné : [ÉCOLE / ACCUEIL PÉRISCOLAIRE / CLUB SPORTIF / SÉJOUR / AUTRE]
• Personne responsable pendant l’activité (nom et fonction) : [NOM ET FONCTION]
• Téléphone : [TÉLÉPHONE]
• E-mail : [ADRESSE E-MAIL]

Indiquez l’identité de l’établissement ou de l’organisateur et de la personne présente auprès de l’enfant pendant l’activité concernée.

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2. Cadre et durée de validité de l’autorisation

• Activité concernée : [NATURE DE L’ACTIVITÉ — ex. sortie scolaire, séjour, accueil du matin/soir, entraînement sportif]
• Lieu(x) : [LIEU OU ITINÉRAIRE DE L’ACTIVITÉ]
• Cette autorisation est valable du [DATE DE DÉBUT] au [DATE DE FIN].

Une autorisation de soins n’a de valeur probante que rattachée à une période précise (une sortie, un séjour ou, au plus large, une année scolaire) : évitez toute formulation permanente ou sans date. Renouvelez-la à chaque nouvelle période ou dès que la situation médicale de l’enfant change.

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3. Identité de l’enfant

• Nom : [NOM DE L’ENFANT]
• Prénom : [PRÉNOM DE L’ENFANT]
• Date de naissance : [JJ/MM/AAAA]
• Classe ou groupe : [CLASSE / GROUPE / SECTION]

L’autorisation est nominative : un formulaire par enfant.

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4. Titulaire de l’autorité parentale

• Nom et prénom : [NOM ET PRÉNOM]
• Lien avec l’enfant : [PÈRE / MÈRE / TUTEUR LÉGAL / AUTRE]
• Téléphone : [TÉLÉPHONE]
• E-mail : [ADRESSE E-MAIL]

Seul un titulaire de l’autorité parentale peut signer ce document. Pour un acte courant comme celui-ci, la signature d’un seul titulaire est en principe suffisante à l’égard de l’établissement ; demandez néanmoins la signature des deux titulaires chaque fois que c’est possible, en particulier en cas de désaccord connu entre eux.

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5. Second titulaire de l’autorité parentale (le cas échéant)

• Nom et prénom : [NOM ET PRÉNOM]
• Lien avec l’enfant : [PÈRE / MÈRE / TUTEUR LÉGAL / AUTRE]
• Téléphone : [TÉLÉPHONE]
• E-mail : [ADRESSE E-MAIL]

À renseigner lorsque l’autorité parentale est exercée conjointement et que le second titulaire signe également, ou doit à tout le moins être identifié et joignable.

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6. Personne à prévenir en cas d’urgence si les titulaires sont injoignables

• Nom et prénom : [NOM ET PRÉNOM]
• Lien avec l’enfant : [LIEN AVEC L’ENFANT]
• Téléphone : [TÉLÉPHONE]

Une personne de confiance, distincte des titulaires de l’autorité parentale, que l’établissement peut appeler si ceux-ci ne répondent pas.

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7. Médecin traitant et couverture santé

• Médecin traitant : [NOM DU MÉDECIN TRAITANT]
• Téléphone du médecin traitant : [TÉLÉPHONE]
• Régime de sécurité sociale et mutuelle (le cas échéant) : [CAISSE D’ASSURANCE MALADIE / MUTUELLE]

Ces informations aident les soignants et facilitent les démarches administratives ; elles ne sont pas une condition de la prise en charge médicale.

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8. Informations médicales de l’enfant

• Allergies connues et conduite à tenir : [ALLERGIES ET CONDUITE À TENIR — ex. allergie alimentaire, réaction, protocole, trousse d’urgence]
• Traitement médical en cours : [TRAITEMENT EN COURS — nom, dosage, horaires, ou « aucun »]
• Autres informations utiles : [AUTRES INFORMATIONS — ex. projet d’accueil individualisé (PAI), équipement médical, précautions particulières, ou « aucune »]

Ne demandez que les informations nécessaires à la prise en charge de l’enfant pendant l’activité concernée (principe de minimisation des données de santé).

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9. Vaccination antitétanique (le cas échéant)

• Vaccination antitétanique à jour : [OUI / NON / NE SAIT PAS]
• Date du dernier rappel, si connue : [JJ/MM/AAAA]

Section utile pour les activités de plein air ou en collectivité ; à conserver uniquement si votre établissement en a besoin.

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10. Autorisation de soins

En cas d’urgence et si les titulaires de l’autorité parentale ou la personne à prévenir ne peuvent être joints à temps, j’autorise la personne responsable désignée en section 1 à faire appel aux services de secours et à un médecin, et à faire pratiquer les examens, soins ou interventions jugés indispensables par ce médecin ou ces services.

• Transport de l’enfant par les services de secours (SAMU, pompiers, ambulance), si nécessaire :
  • J’autorise
  • Je n’autorise pas
• Anesthésie générale, si une intervention chirurgicale s’avérait indispensable :
  • J’autorise
  • Je n’autorise pas
• Restrictions ou refus de soins particuliers à signaler (le cas échéant) : [RESTRICTIONS OU REFUS PARTICULIERS — ou « aucun »]

Cochez une case par ligne. Rappel : quel que soit votre choix, un médecin délivre toujours les soins strictement indispensables à la préservation de la vie ou de la santé de l’enfant en cas d’urgence vitale — cette autorisation documente votre volonté, elle ne peut pas s’y substituer ni s’y opposer.

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11. Portée et limites de cette autorisation

• Votre consentement est libre : vous pouvez restreindre ou refuser certains points ci-dessus sans que cela n’affecte l’inscription de l’enfant à l’activité, sauf incompatibilité manifeste avec sa sécurité que l’établissement vous signalera au préalable.
• Cette autorisation ne joue que dans les cas où les titulaires de l’autorité parentale ne peuvent être joints à temps ; l’établissement s’efforce toujours de vous contacter en priorité.
• Elle ne dispense pas l’établissement de son obligation de surveillance et de vigilance envers l’enfant.
• Elle cesse d’être valable à l’échéance indiquée en section 2 et doit être renouvelée pour toute nouvelle période ou dès que la situation médicale de l’enfant change.

Section informative — aucune information à compléter.

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12. Vos droits sur les données transmises (RGPD)

Les informations médicales renseignées ci-dessus constituent des données de santé, une catégorie particulière de données personnelles. Elles ne sont utilisées que pour la prise en charge de l’enfant pendant l’activité concernée et sont conservées le temps nécessaire à cette fin.

• Pour exercer vos droits d’accès, de rectification ou d’effacement de ces données : [CONTACT POUR L’EXERCICE DES DROITS]
• Vous avez également le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL (www.cnil.fr).
• Pour plus d’informations : [RÉFÉRENCE OU LIEN VERS LA NOTICE DE CONFIDENTIALITÉ DE L’ÉTABLISSEMENT]

Renseignez le contact dédié et, si elle existe, la politique de confidentialité complète de l’établissement.

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13. Signatures

Fait à [LIEU], le [DATE].

• Signature du premier titulaire de l’autorité parentale : ________________________
• Signature du second titulaire de l’autorité parentale (le cas échéant) : ________________________

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Comment utiliser ce modèle

• Complétez l’en-tête avec les coordonnées exactes de votre établissement et de la personne responsable pendant l’activité, avant toute diffusion aux familles.
• Remettez un formulaire par enfant et par période d’activité : ne réutilisez pas une autorisation au-delà des dates qu’elle mentionne.
• Faites signer les deux titulaires de l’autorité parentale chaque fois que c’est possible, en particulier lorsque vous connaissez un désaccord entre eux ; à défaut, la signature d’un seul titulaire vaut en principe pour un acte courant comme celui-ci.
• Conservez une copie facilement accessible pendant l’activité (trousse de sortie, dossier d’accueil) et transmettez-la aux services de secours en cas de besoin.
• Ne renseignez que les informations médicales strictement utiles à la prise en charge de l’enfant, et ne les conservez pas au-delà de la période concernée.
• Faites relire ce modèle par votre référent juridique, votre fédération ou votre autorité de tutelle avant de le diffuser : il constitue un point de départ pratique, pas un avis juridique.