Modèle autorisation de sortie d'école à remplir

Cette autorisation de sortie d’école, signée et datée par les parents, dit à qui l’école peut remettre l’enfant à la fin de la journée, et dans quels cas il peut partir seul ou exceptionnellement pendant le temps scolaire. C’est un point de départ pratique, pas un avis juridique : faites-le valider par la direction ou votre référent juridique avant de le diffuser.

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Comment utiliser ce modèle

• Ce document règle la remise de l’enfant en fin de journée. Il ne remplace ni l’autorisation parentale de sortie scolaire (sortie pédagogique, visite, voyage), ni la fiche d’urgence ou le dossier d’inscription, qui ne citent les adultes autorisés qu’en passant.
• Remettez un formulaire par enfant et par année scolaire, et faites-le renouveler à chaque changement : nouvelle personne autorisée, nouveau numéro, nouvelle décision de justice.
• En France, dans les écoles publiques, la circulaire n° 97-178 du 18 septembre 1997 prévoit qu’à l’école maternelle les enfants sont remis aux parents ou à une personne qu’ils ont désignée par écrit et présentée au directeur. En élémentaire, les règles de sortie sont fixées par le règlement départemental (circulaire n° 2014-088 du 9 juillet 2014) et varient d’un département à l’autre.
• Une école privée applique son propre règlement intérieur. Vérifiez-le avant de proposer la section 7 : la sortie seul n’a de sens que si votre règlement la permet, et elle ne concerne en principe pas la maternelle.
• Les sections 4, 6, 7, 8 et 9 sont facultatives. Supprimez celles que vous ne proposez pas ; la famille ne remplit que celles qui la concernent.
• Faites signer les deux titulaires de l’autorité parentale quand c’est possible, et rangez la copie là où les personnes qui accueillent les enfants à la sortie peuvent la consulter.

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1. Établissement et année scolaire

• Nom de l’établissement : [NOM DE L’ÉTABLISSEMENT]
• Adresse : [ADRESSE DE L’ÉTABLISSEMENT]
• Année scolaire concernée : [ANNÉE SCOLAIRE — ex. 2026-2027]

Indiquez l’établissement qui remet l’enfant et l’année scolaire pour laquelle l’autorisation est donnée.

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2. Identité de l’enfant

• Nom : [NOM DE L’ENFANT]
• Prénom : [PRÉNOM DE L’ENFANT]
• Date de naissance : [JJ/MM/AAAA]
• Classe : [CLASSE — ex. petite section, CE2]

Un formulaire par enfant.

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3. Titulaire de l’autorité parentale

• Nom et prénom : [NOM ET PRÉNOM DU PREMIER TITULAIRE]
• Lien avec l’enfant : [PÈRE / MÈRE / TUTEUR LÉGAL / AUTRE]
• Téléphone : [TÉLÉPHONE DU PREMIER TITULAIRE]

Le titulaire de l’autorité parentale est le parent ou le tuteur qui décide pour l’enfant ; seul lui peut signer. Les titulaires sont autorisés à reprendre l’enfant, sauf décision de justice contraire transmise à l’établissement (section 9).

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4. Second titulaire de l’autorité parentale (le cas échéant)

• Nom et prénom : [NOM ET PRÉNOM DU SECOND TITULAIRE]
• Lien avec l’enfant : [PÈRE / MÈRE / TUTEUR LÉGAL / AUTRE]
• Téléphone : [TÉLÉPHONE DU SECOND TITULAIRE]

À remplir si l’autorité parentale est exercée à deux et que ce second titulaire doit être joignable ou signer aussi.

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5. Personnes autorisées à venir chercher l’enfant

Nous autorisons l’établissement à remettre l’enfant, à la fin de la classe, aux titulaires de l’autorité parentale et aux personnes désignées ci-dessous. Ces personnes présentent une pièce d’identité à chaque remise, et l’établissement peut leur demander de se présenter à la direction.

• Première personne, nom et prénom : [NOM ET PRÉNOM DE LA PERSONNE 1]
• Lien avec l’enfant : [LIEN AVEC L’ENFANT — ex. grand-mère, voisin, nounou]
• Téléphone : [TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE 1]
• Deuxième personne, nom et prénom : [NOM ET PRÉNOM DE LA PERSONNE 2]
• Lien avec l’enfant : [LIEN AVEC L’ENFANT DE LA PERSONNE 2]
• Téléphone : [TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE 2]

Si une personne désignée est mineure (frère, sœur), indiquez son âge dans le champ du lien. En principe, la direction peut vous faire part de ses réserves, mais la désignation reste la vôtre.

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6. Autre personne autorisée (le cas échéant)

• Nom et prénom : [NOM ET PRÉNOM DE LA PERSONNE 3]
• Lien avec l’enfant : [LIEN AVEC L’ENFANT DE LA PERSONNE 3]
• Téléphone : [TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE 3]

Ajoutez ici une troisième personne, ou joignez une feuille si vous en désignez davantage.

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7. Sortie seul de l’enfant (élémentaire uniquement, si le règlement le permet)

• Autorisation de quitter l’école seul à la fin de la classe :
  • J’autorise
  • Je n’autorise pas
• Conditions particulières (horaire, trajet, passage par la garderie) : [CONDITIONS PARTICULIÈRES — ou « aucune »]

Cochez une case. Un enfant de maternelle n’est en principe pas concerné : il est remis à un adulte nommé en section 3, 4, 5 ou 6. En général, une fois la porte franchie, l’enfant est sous la responsabilité de ses parents ; le règlement de l’école prévaut.

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8. Sortie exceptionnelle pendant le temps scolaire (ponctuelle)

• Date de la sortie : [DATE DE LA SORTIE]
• Heure de départ de l’école : [HEURE DE DÉPART]
• Motif : [MOTIF — ex. rendez-vous médical, démarche familiale]
• Personne qui vient chercher l’enfant (nom et lien) : [NOM ET LIEN DE LA PERSONNE QUI VIENT CHERCHER L’ENFANT]

À utiliser pour un départ isolé, de préférence avec un nouveau formulaire à chaque fois. Prévenez la direction à l’avance : elle donne son accord. Pour des sorties régulières (soins, rééducation), convenez des modalités par écrit avec elle.

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9. Personnes non autorisées

• Nom et prénom de la personne : [NOM ET PRÉNOM DE LA PERSONNE NON AUTORISÉE]
• Décision de justice transmise au secrétariat de l’établissement :
  • Oui
  • Non

Si cette interdiction repose sur un jugement ou une ordonnance, remettez-en une copie au secrétariat pour que l’établissement puisse en tenir compte. Une simple mention sur ce formulaire ne la remplace pas, et l’établissement peut ne pas pouvoir refuser la remise à un parent sans elle : renseignez-vous auprès de la direction.

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10. Durée de validité

• Cette autorisation est valable du [DATE DE DÉBUT] au [DATE DE FIN].

Prévoyez au plus l’année scolaire. Toute modification se fait par écrit auprès de la direction, avec un nouveau formulaire signé.

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11. Données personnelles

Les informations de ce formulaire servent uniquement à organiser la remise de l’enfant. Elles sont consultées par le personnel qui accueille l’enfant à la sortie et conservées pendant la durée de validité de l’autorisation, puis supprimées selon la politique de conservation de l’établissement. Vous pouvez demander l’accès, la rectification ou l’effacement de ces données, et déposer une réclamation auprès de la CNIL (www.cnil.fr).

• Contact pour exercer vos droits : [CONTACT POUR L’EXERCICE DES DROITS]

Indiquez une adresse ou un service précis. Prévenez les personnes désignées en section 5 que leurs coordonnées figurent sur ce formulaire.

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12. Signatures

Fait à [LIEU], le [DATE].

• Signature du premier titulaire de l’autorité parentale : ________________________
• Signature du second titulaire de l’autorité parentale (le cas échéant) : ________________________

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